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关于商业三者险不赔偿医疗保险范围外用药条款效力的认定

作者:李宏宇  发布时间:2017-10-30 09:22:47


    在交通事故赔偿案件中,保险公司经常以医疗保险范围外用药(即自费药)不属于商业三者险的赔偿范围进行抗辩,法官通过典型案件,从哪些条款应认定为保险免责条款,保险公司的提示和明确说明义务等方面对保险免责条款效力的认定问题进行了说明。

    2014年6月26日7时33分,在北京市海淀区亮甲店路亮甲店村口,姜某驾驶在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险的车辆由西向东行驶,李某骑电动三轮车由北向南行驶,两车接触,造成两车损坏,李某受伤。事故经交通管理部门认定姜某负全部责任。李某的伤情经诊断为:腰1-3左侧横突骨折、双侧胸腔积液、脑外伤后神经反应、全身多处软组织损伤。经鉴定李某的损伤构成X级伤残。

    李某起诉至海淀法院要求姜某、保险公司赔偿其医疗费16 451.44元、住院伙食补助费1600元、营养费3000元、护理费9000元、误工费22 499元、交通费2000元、残疾赔偿金80 642元、残疾辅助器具费7元、复印费9.3元、精神损害抚慰金10 000元、鉴定费3150元、财产损失费2000元,并承担诉讼费。

    姜某对事故事实及责任认定无异议,认为应由保险公司承担赔偿责任。

    保险公司对事故事实及责任认定无异议,同意在交强险及商业三者险限额内赔偿,但认为李某的医疗费中有4539.32元为自费药,不属于商业三者险的赔偿范围。

    海淀法院经审理认为:此次事故经认定姜某负全部责任,李某无责任,姜某所驾车辆在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险,故保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任。不足部分由保险公司在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。对于李某超出保险范围的损失,应由姜某承担赔偿责任。法院同时认定商业三者险条款中关于不赔偿医疗保险范围外用药的规定属于免除保险公司责任的格式条款,而保险公司未尽到提示和明确说明的义务,故该条款不产生效力,李某的自费药部分应由保险公司赔偿。

    本案值得探讨的问题是:不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款,如何认定该条款的效力。

    关于不赔偿医疗保险范围外用药的内容规定在商业三者险条款第十四条:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。

    保险公司关于免责的抗辩,除了提供商业三者险条款外,一般还会提供投保单,投保单中会有投保人手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”字样。

    保险公司作为保险人提供的商业三者险条款属于格式合同文本,商业三者险条款第十四条的内容虽规定在赔偿处理部分而非责任免除部分,但该条内容具有在一定范围内免除保险公司赔偿责任的性质,应认定为隐性免除保险人责任条款。而对于免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者说明的,该条款不产生效力。足以引起投保人注意的提示是指以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,对免除责任条款的内容向投保人作出明确说明是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。保险公司提交的商业三者险条款中第十四条的内容作为隐性免除保险人责任条款并未加黑、加粗、加大,并不足以引起投保人的注意;商业三者险条款第十四条未规定在免除责任部分而是规定在赔偿处理部分,保险公司提交的投保单中虽有姜某手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”,但只能证实姜某对责任条款的内容是了解的,不能证明保险公司就商业三者险条款第十四条的内容向姜某进行了解释说明,且姜某称投保时保险公司未向其特别解释说明商业三者险条款第十四条关于保险公司不赔偿自费药的内容。综上,不能认定保险公司在姜某投保时已就商业三者险条款第十四条的内容向其进行了提示和说明,该条款不产生效力。

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